ABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: Se calcula a nivel mundial que una de cada seis parejas que no usen métodos anticonceptivos va a requerir de un tratamiento de reproducción asistida luego de un año de búsqueda de embarazo. La Organización Mundial de la Salud estima la existencia en Argentina de un millón y medio de parejas aproximadamente con este trastorno, y según datos del Registro Argentino de Fertilidad Asistida, entre el 2004 y el 2014 se realizaron más de 60000 ciclos de reproducción asistida de alta complejidad (fecundación in vitro-FIV) alcanzando embarazos en un 24% de ellos. Una de las principales causas asociadas a la falla en alcanzar un embarazo se debe a la presencia de aneuploidía, que es la anomalía en el número de cromosomas, frecuentemente observada en los embriones generados por FIV. La edad materna avanzada, a partir de los 37 años, se asocia con una proporción de embriones aneuploides de más del 50%, lo que se relacionaría a fallos repetidos en la implantación y abortos a repetición. En mujeres jóvenes, estas anomalías también se detectan, aunque en menor proporción.5,6 Como factor masculino, la presencia de baja calidad espermática también se asocia a malos resultados.7 En una fecundación in vitro, desde el momento de la fecundación del ovocito hasta su transferencia, pueden transcurrir hasta 5-6 días, momento en que éste alcanza el estadio de blastocisto. Con el objeto de mejorar la tasa de embarazo, se realiza el estudio morfológico del embrión previo a su transferencia al útero materno con el objeto de seleccionar aquellos que presentan rasgos compatibles con un mayor potencial implantatorio.6 Sin embargo, este método provee una información limitada y la relación que se ha establecido entre criterios morfológicos e implantación es relativamente débil, así como la existente entre estos criterios y el grado de aneuploidia. Tampoco pueden descartarse factores ajenos al embrión que condicionen un mal resultado. TECNOLOGÍA: El diagnóstico genético preimplantacional (PGT, del inglés preimplantation genetic test) consiste en la evaluación de células embrionarias del trofoectodermo rastreando la presencia de anomalías numéricas cromosómicas (aneuplodías) o mutaciones genéticas evaluando de forma integral los pares de cromosomas. Este rastreo se puede realizar a través de diferentes métodos. Para la ampificación del ADN se dispone de la amplificación de desplazamiento múltiple (MDA, del inglés multiple displacement amplification), la reacción de polimerasa en cadena (PCR, del inglés polymerase chain reaction) o la PCR específica. La técnica más utilizada hasta hace unos años era, en embriones de día 3, la realización de hibridización in situ con fluorescencia (FISH, del inglés fluorescence in situ hybridization) evaluando solo una parte de los cromosomas embrionarios. Se reportaron resultados heterogéneos, concluyendo que no había beneficios evidentes y que, inclusive, podría ser deletérea. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del diagnóstico genético preimplantacional en los tratamientos de reproducción asistida. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron una RS, un ECA, un estudio observacional, cuatro GPC, una evaluación económica y nueve informes de políticas de cobertura de diagnóstico genético preimplantacional en tratamientos de fertilidad asistida. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que, en parejas con edad materna avanzada y/o antecedentes de fallas en tratamientos previos de reproducción asistida, la realización del diagnóstico genético preimplantacional para la detección de aneuploidías, (PGT-A) podría aumentar la probabilidad de obtener un recién nacido vivo luego de cada transferencia embrionaria en comparación con la realización del estudio morfológico del embrión. Este efecto podría observarse también, aunque con un tamaño del beneficio menor, en parejas sin edad materna avanzada ni antecedentes de fallas en tratamientos previos de reproducción asistida. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan el uso del PGT-A como método de asistencia en la selección embrionaria en los tratamientos de fertilidad asistida en parejas con alta probabilidad de generar embriones aneuploides (edad materna avanzada, antecedentes de fallas en tratamientos previos de reproducción asistida, abortos a repetición o con antecedentes de enfermedad genética de los padres o de la descendencia). Financiadores de salud estatales del Reino Unido y Australia y algunos financiadores de salud privados de los Estados Unidos prestan cobertura, para el uso de esta tecnología en los tratamientos de fertilidad asistida en parejas con alta probabilidad de generar embriones aneuploides.